Sfincterotomia - Anala si Endoscopica / Oddiana

Sfincterotomia este o procedură chirurgicală prin care se secționează parțial mușchiul sfincterian. Intervenția este folosită pentru a trata diverse afecțiuni anale sau biliare care provoacă durere cronică și disconfort pe termen lung. Deși are rezultate bune și rate ridicate de succes, multe dintre aceste probleme pot fi rezolvate prin metode mai puțin invazive, evitând astfel nevoia unei operații.

La Clinica Proctoline, specialiștii utilizează tehnici moderne, minim invazive, care permit tratarea fisurilor anale cronice, a spasmului sfincterian și a altor afecțiuni fără a recurge la bisturiu. Aceste metode oferă rezultate excelente, cu recuperare rapidă și fără riscurile unei intervenții chirurgicale clasice.

Ce este sfincterotomia

Sfincterotomia este o procedură chirurgicală prin care se secționează parțial unul dintre mușchii sfincterieni pentru a reduce tensiunea musculară excesivă și a permite vindecarea țesuturilor afectate. 

Există două tipuri principale de sfincterotomie:

• Sfincterotomie anală (LIS – Lateral Internal Sphincterotomy) – vizează sfincterul anal intern, mușchiul circular responsabil pentru menținerea continenței în repaus.
  
  
• Sfincterotomie oddiană (endoscopică, la nivelul căilor biliare) – se realizează la nivelul sfincterului Oddi, un mușchi circular situat la confluența căilor biliare și ductului pancreatic cu duodenul.

Scopul intervenției este eliminarea durerii severe cauzate de spasmul muscular. De asemenea, sfincterotomia ajută la vindecarea fisurile anale cronice care nu răspund la tratamente conservatoare. Procedura este indicată și pentru tratarea disfuncției sfincterului Oddi sau pentru a facilita eliminarea calculilor biliari.

Tipuri de sfincterotomie

Așa cum am menționat, există două tipuri principale de sfincterotomie, anală și oddiană. Fiecare are particularitățile sale și este indicată pentru tratarea unor probleme specifice.

Sfincterotomie anală (LIS – Lateral Internal Sphincterotomy)

Este una dintre cele mai eficiente metode chirurgicale pentru tratarea fisurilor anale cronice. Se adresează exclusiv sfincterului anal intern, care în aceste cazuri prezintă un spasm persistent.

Indicația principală este fisura anală cronică care nu se vindecă după 8–12 săptămâni de tratamente conservatoare. Pentru această procedură, medicul poate alege între două tehnici chirurgicale:

• Tehnica deschisă – presupune o incizie vizibilă la nivelul pielii perianale, de obicei în poziția laterală. Această tehnică permite un control vizual optim și este preferată de mulți chirurgi pentru precizia sa.
• Tehnica închisă – este mai puțin invazivă și implică o mică puncție, fără deschidere completă. Această metodă lasă cicatrici mai mici și permite o recuperare ușor mai rapidă, însă necesită o experiență chirurgicală mai mare.

Procedura pas cu pas a Sfincterotomiei anale

Pentru o înțelegere mai clară, iată cum se desfășoară  intervenția:

• Anestezie locală sau spinală – anestezia poate fi cu sedare pentru cazurile simple, spinală (rahianestezie) pentru confortul pacientului sau generală, în cazuri complexe ori la cererea pacientului.
• Incizie laterală a sfincterului intern – această incizie se efectuează de obicei la ora 3 sau 9 (în viziunea litotomică), evitând liniile mediane anterioare și posterioare unde riscul de complicații este mai mare. 
• Controlul sângerării și sutura – se realizează prin cauterizare bipolară sau aplicarea unor agenți hemostatici locali, asigurându-se că nu există vase sangvine active care ar putea genera hematoame postoperatorii.
• Aplicarea pansamentului local – pansamentul este steril, impregnat cu substanțe antibacteriene și calmante, iar zona este protejată cu comprese absorbante.

Sfincterotomie oddiană (endoscopică)

Această procedură vizează sfincterul Oddi, un mușchi complex format din fibre circulare și longitudinale care reglează fluxul bilei și al sucului pancreatic în duoden.

Indicațiile principale includ disfuncția sfincterului Oddi (SOD) de tip I sau II, prezența calculilor în canalul coledoc care nu pot fi eliminați spontan, pancreatita biliară recurentă cauzată de obstrucție intermitentă și stenoza papilară care împiedică drenajul normal al secrețiilor bilio-pancreatice.

Procedura endoscopică ERCP include următoarele etape: 

• Pacientul este sedat sau anesteziat general.
• Endoscopistul introduce un duodenoscop (un endoscop special cu vizualizare laterală) prin cavitatea bucală, esofag și stomac, până la nivelul celei de-a doua porțiuni a duodenului.
• Se identifică papila Vater, structura prin care se deschid canalul coledoc și ductul pancreatic.
• Prin canalul de lucru al endoscopului se introduce un sfincterotom.
• Canularea papilei și confirmarea poziției corecte se realizează prin injectarea substanței de contrast radiologic, apoi se aplică curent electric.
• Sfincterul Oddi se secționează treptat, de obicei pe o lungime de 1–1,5 cm.
• Medicul creează astfel o deschidere largă, care permite drenajul bilei și eliminarea eventualilor calculi.
  
  

Avantaje și riscuri ale Sfincterotomiei oddiane 

Principalele avantaje ale acestei proceduri sunt:

• Este minim invazivă.
• Nu implică incizii externe sau cicatrici vizibile.
• Permite combinarea diagnosticului cu tratamentul în aceeași ședință.
• Are o rată ridicată de succes în eliminarea calculilor biliari (peste 90%) și oferă o recuperare rapidă, majoritatea pacienților fiind externați în 24-48 de ore.
  
  

Printre dezavantaje și posibilele riscuri specifice se numără:

• Pancreatita post-ERCP, care apare în 3-5% dintre cazuri și poate varia de la forme ușoare până la forme severe ce necesită spitalizare prelungită.
• Sângerarea, care poate surveni imediat sau în primele zile postoperator, de obicei ușoară și autolimitată.
• Perforația duodenală, o complicație rară dar gravă (sub 1%), care poate necesita intervenție chirurgicală de urgență.
• Colangita (infecția căilor biliare), care poate apărea dacă drenajul nu este complet sau dacă rămân calculi reziduali.
  
  

Când este indicată sfincterotomia

Sfincterotomia este o opțiune terapeutică care se ia în calcul după ce s-au încercat diverse tratamente conservatoare, timp de cel puțin 6-8 săptămâni, fără rezultate satisfăcătoare.

Majoritatea pacienților încearcă următoarele tipuri de tratamente:

• unguente pe bază de nitroglicerină sau diltiazem care relaxează sfincterul;
• dilatații anale controlate sub anestezie locală;
• modificări dietetice cu suplimentare de fibre și lichide;
• băi de șezut cu apă caldă pentru reducerea spasmului;
• medicație pentru reglarea tranzitului intestinal.
  
  

Această procedură are indicații foarte clare:

• fisura anală cronică (prezentă peste 8-12 săptămâni) cu fibroză și papilă hipertrofică;
• durere severă care interferează cu activitățile zilnice și calitatea vieții;
• eșecul injectării cu toxină botulinică sau al altor metode minim invazive;
• recidivă după tratamente conservatoare repetate;
• în cazul sfincterului Oddi – episoade repetate de pancreatită biliară sau colici severe; care nu răspund la medicație.
  
  

Beneficiile pe care le oferă procedura de sfincterotomie sunt următoarele:

• reducerea rapidă și semnificativă a durerii în primele 48 ore după intervenție;
• vindecare completă în peste 90-95% dintre cazurile de fisură anală cronică;
• normalizarea fluxului biliar și dispariția episoadelor de pancreatită în în situațiile de disfuncție Oddi;
• îmbunătățirea evidentă a calității vieții, cu reluarea activităților normale în 2-3 săptămâni.

Cum se desfășoară intervenția de sfincterotomie

Intervenția de sfincterotomie se desfășoară urmând câteva etape bine stabilite:

• Tipul de anestezie este ales în funcție de procedură și de preferința pacientului: locală, spinală sau generală.
• Durata intervenției variază între 20 și 40 de minute pentru sfincterotomia anală clasică și între 40 și 90 de minute pentru procedurile endoscopice complexe, care pot include și extragerea calculilor biliari.

Etapele chirurgicale includ: 

• poziționarea pacientului în poziție litotomică (pe spate, cu picioarele ridicate) sau în decubit lateral; 
• localizarea exactă a zonei de incizie, de obicei la ora 3 sau 9, pentru a minimiza riscul de continență;
• efectuarea inciziei controlate prin sfincterul anal intern, pe aproximativ un sfert din circumferința acestuia; 
• hemostaza atentă, pentru a preveni formarea unui hematom;
• aplicarea pansamentului – rana nu este suturată, deoarece incizia este mică și se vindecă natural; zona este acoperită doar cu un pansament protector.

Instrumentele utilizate de medic pot include bisturiu clasic, dispozitive de radiofrecvență sau cauterizare bipolară pentru controlul sângerării. În cadrul procedurii ERCP se folosește un endoscop special, care permite vizualizarea papilei.

Riscuri și complicații posibile pentru sfincterotomie

Deși sfincterotomia este considerată o procedură sigură, pot exista posibile complicații care trebuie discutate cu pacientul:

• Incontinență temporară la gaze sau materii fecale – de obicei este temporară și ușoară. 
• Sângerare locală – poate apărea în primele 24-48 ore postoperator, la aproximativ 2-5% dintre pacienți, și este de regulă ușoară și autolimitată.
• Infecție la nivelul plăgii – se manifestă prin durere accentuată, febră, secreții purulente și roșeață locală; tratamentul poate include antibioterapie și, dacă este necesar, drenaj.
  
  
• Recidiva fisurii anale – apare uneori din cauza secționării insuficiente a sfincterului sau a unor factori predispozanți persistenți, precum constipația cronică sau efortul excesiv la defecație.

În cazul procedurilor endoscopice pot apărea complicații precum pancreatită, perforație duodenală sau colangită. Aceste probleme pot varia ca severitate, de la forme ușoare până la situații care necesită terapie intensivă.

Recuperarea după sfincterotomie

Recuperarea după sfincterotomie evoluează bine atunci când sunt respectate recomandările medicului. Durata spitalizării diferă în funcție de tipul procedurii: în caz de sfincterotomie anală simplă, majoritatea pacienților pot pleca acasă în aceeași zi sau după 1-2 zile de supraveghere. Pentru procedurile endoscopice (ERCP cu sfincterotomie oddiană), spitalizarea este, de regulă, de 2–3 zile, pentru monitorizarea eventualelor complicații, cum ar fi pancreatita.

De asemenea, este necesară îngrijirea locală. De exemplu, băile de șezut cu apă caldă sunt recomandate de 3-4 ori pe zi, timp de 10-15 minute. Igiena zilnică este importantă, la fel și aplicarea pansamentelor sterile.

Alimentația recomandată include fibre din cereale integrale, legume și fructe. O hidratare de cel puțin 2 litri pe zi ajută la menținerea scaunelor moi. Reluarea activităților obișnuite se poate face după 1–2 săptămâni de la intervenție, cu evitarea efortului fizic intens. Relațiile sexuale pot fi reluate, în general, după 2–3 săptămâni, când durerea locală a dispărut complet.

Rezultate și rate de succes privind sfincterotomia

Rata de succes pentru această procedură este ridicată, situându-se între 90-95%.Evoluția favorabilă include dispariția durerii abdominale recurente la 80-85% dintre pacienți, scăderea semnificativă a enzimelor hepatice și pancreatice și o îmbunătățire reală a calității vieții, evaluată prin chestionare specifice.

Tehnica închisă are câteva avantaje clare față de tehnica deschisă și anume: recuperare cu 3-5 zile mai rapidă, risc cu aproximativ 30% mai mic de infecție datorită inciziei reduse, cicatrice aproape invizibilă și un nivel mai mare de satisfacție raportat de pacienți. Cu toate acestea, tehnica deschisă rămâne preferată în cazurile dificile sau atunci când zona operată prezintă modificări sau cicatrici, fiind necesară vizualizarea directă pentru a efectua intervenția în siguranță.

Întrebări frecvente despre sfincterotomie 

Este dureroasă procedura de sfincterotomie?

Intervenția în sine nu este dureroasă datorită anesteziei adecvate. Disconfortul postoperator este variabil – majoritatea pacienților raportează durere ușoară până la moderată în primele 48-72 ore, care se gestionează eficient cu analgezice orale. 

Se poate repeta operația?

Da, sfincterotomia poate fi repetată în cazuri rare de recidivă sau vindecare incompletă, însă acest lucru apare la mai puțin de 5-8% dintre pacienți. Reintervențiile trebuie efectuate cu atenție pentru a nu afecta continența fecală.

Ce diferență este între sfincterotomie și fisurectomie?

Sfincterotomia presupune secționarea unei porțiuni din sfincterul anal intern pentru a reduce tensiunea musculară și este considerată o procedură de primă linie pentru fisura anală cronică. Fisurectomia, pe de altă parte, implică excizia chirurgicală a fisurii împreună cu țesutul cicatricial și, uneori, cu polipul santinelă asociat. Adesea, cele două proceduri se combină: fisurectomia elimină țesutul fibros, iar sfincterotomia tratează cauza spasmului sfincterian.

Cât durează recuperarea completă?

În cazul sfincterotomiei anale, vindecarea completă se realizează în aproximativ 4-6 săptămâni. Pentru ERCP cu sfincterotomie oddiană, recuperarea este mai rapidă – majoritatea pacienților își pot relua activitățile normale în 1-2 săptămâni, deoarece nu există plăgi externe.

Ce complicații pot apărea după sfincterotomie oddiană?

Complicațiile care pot apărea includ pancreatita postprocedură, perforația duodenală (rară, sub 1%) și colangita, în cazul unui drenaj biliar incomplet. În situațiile rare în care se dezvoltă pancreatită severă necrotică, aceasta poate fi gravă și necesită tratament în terapie intensivă.

Când este necesară procedura ERCP cu sfincterotomie?

ERCP cu sfincterotomie este indicată când există calculi în canalul coledoc, icter obstructiv biliar cu dilatarea căilor biliare, pancreatită biliară acută sau recurentă din cauza microcalculilor, disfuncție severă a sfincterului Oddi (tip I și II) sau stenoză papilară benignă ori malignă. În cazurile în care obstrucțiile nu pot fi îndepărtate chirurgical, se poate insera un stent biliar pentru a permite drenajul bilei.

Există tratamente non-chirurgicale alternative?

Se pot folosi unguente cu nitroglicerină 0,2-0,4% sau diltiazem 2% pentru a relaxa sfincterul, favorizând vindecarea în aproximativ 50-60% dintre cazurile de fisură cronică. Injectarea de toxină botulinică în sfincterul anal intern are o rată de succes de 60-80% și efecte care durează 3-6 luni, procedura putând fi repetată dacă este necesar. Dilatația anală controlată sub anestezie poate fi eficientă, dar prezintă un risc mai mare de incontinență. 

De asemenea, terapiile minim invazive disponibile la Clinica Proctoline, cum ar fi laserterapia sau radiofrecvența, sunt recomandate pentru rezultate eficiente și o recuperare rapidă.

Ce dietă se recomandă după operație?

Dieta postoperatorie începe cu lichide clare și alimente ușor de digerat în primele 24 de ore după intervenție. Apoi se introduc treptat fibrele solubile și insolubile. Hidratarea trebuie menținută la cel puțin 2-3 litri de lichide pe zi. Este recomandat să se evite alimentele constipante, alcoolul, condimentele picante și probioticele naturale.

Se poate efectua sfincterotomie în ambulatoriu?

Sfincterotomia anală simplă poate fi realizată în regim ambulatoriu în cazurile de fisură anală cronică fără complicații. În schimb, ERCP cu sfincterotomie oddiană necesită spitalizare pentru monitorizare, de obicei 24-48 de ore, din cauza riscului de pancreatită.

Ce semne indică o complicație postoperatorie?

Febra peste 38°C care persistă mai mult de 24 de ore poate semnala o infecție. De asemenea, sângerarea rectală abundentă cu cheaguri mari, durerea severă care nu răspunde la analgezice sau care se intensifică treptat, secrețiile purulente, mirosul neplăcut și roșeața extinsă la nivelul plăgii, precum și dificultatea de a urina sau durerile abdominale intense (în cazul ERCP) sunt semne de alarmă.

Vărsăturile persistente, icterul sau febra mare după ERCP (semne de pancreatită sau colangită), precum și incontinența fecală severă care nu se ameliorează după primele zile pot indica, de asemenea, o complicație postoperatorie.

De aceea, un consult cât mai timpuriu poate fi soluția pentru a preveni apariția complicațiilor și pentru a evita necesitatea unei operații.

Sursa foto: Freepik

Bibliografie: 

• my.clevelandclinic.org – https://my.clevelandclinic.org/health/procedures/lateral-internal-sphincterotomy, accesat 30 noiembrie 2025
• www.mkuh.nhs.uk – https://www.mkuh.nhs.uk/patient-information-leaflet/lateral-anal-sphincterotomy, accesat 30 noiembrie 2025
• emedicine.medscape.com – https://emedicine.medscape.com/article/1582334-technique?form=fpf, accesat 30 noiembrie 2025